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CAPÍTULO DE CIRUGÍA
GENERAL
SECCIÓN CIRUGÍA GENERAL
TÍTULO:
ROL DE LA ANGIOGRAFÍA EN LAS HERIDAS POR ARMA
DE FUEGO CERVICOFACIALES Y TORACICAS.
AUTORES:
Flaherty, F; Bellotti, F; Messere, A; Villar, A; Mussio, S*;
Bordenave, A**; Crosbie, J.C.
INSTITUCIÓN:
Servicios de Cirugía General, *Cirugía Vascular y **Hemodinamia
del C.M.P.F.A Churruca-Visca, Uspallata 3400, Capital Federal, Argentina,
4909-4100.
AUTOR:
Fernando Javier
Bellotti.
José E. Uriburu 1255 6°B. 156440-4706. Mail:
fernandobellotti@hotmail.com
RESUMEN
(las imágenes están al final del artículo)
ANTECEDENTES:
Las heridas por proyectil de arma de fuego cervicofaciales y
torácicas siguen siendo un punto de controversia dentro de la problemática
del trauma. Si bien cada institución debe considerar los protocolos de
trabajo de acuerdo a su complejidad, la utilización de la hemodinamia en el
arsenal diagnóstico / terapéutico es un elemento de gran valor para aquellos
centros que lo dispongan 24 hs. al día.
OBJETIVOS:
Definir el rol de la angiografía en la toma de decisión
terapéutica ante los traumatismos abiertos cervicofaciales y torácicos por
heridas de arma de fuego.
MATERIAL
Y MÉTODOS:
Entre enero de 1999 y agosto de 2005 fueron seleccionados 30
pacientes con heridas por arma de fuego cervicofaciales y torácicas sin
lesión aéreo-digestiva a los que se les realizó estudio hemodinámico. A
todos ellos se les practicó angiografía de 4 vasos de cuello agregando en
los casos que así lo requirieran aortograma y ventriculograma. Se analizó la
conducta terapéutica en cada caso y la implicancia del estudio hemodinámico
en la toma de decisiones.
DISEÑO:
Retrospectivo no randomizado.
POBLACIÓN:
Pacientes de ambos sexos que presentaron traumatismos
cervicofaciales y torácicos por heridas de arma de fuego, a los que se les
realizó hemodinamia antes de la toma de decisión terapéutica.
RESULTADOS:
De los 30 pacientes incluidos en la serie, 14 (46.66%) presentaron
hemodinamia patológica. Siete de ellos (23.3%) requirieron tratamiento
operatorio (cinco exploraciones quirúrgicas y dos procedimientos
endovasculares). El resto de los enfermos con arteriograma positivo fueron
espectados por lesiones oclusivas (parciales o totales) de ramas secundarias
sin sangrado activo. De los 16 (53.33%) casos sin hallazgo hemodinámico sólo
debió ser intervenido quirúrgicamente un paciente con lesión venosa y
sangrado activo que no respondió a la compresión. Se registró una mortalidad
de 3% (1 caso) que no se relacionó ni con los procedimientos diagnósticos ni
con el traumatismo directo, el paciente falleció por complicación
respiratoria alejada (120 días) en el contexto de un cuadro neurológico
secuelar.
CONCLUSIONES:
·
La arteriografía en los casos analizados influyó de manera
significativa en la toma de decisión terapéutica.
·
En algunos casos permitió el tratamiento endovascular
evitando procedimientos quirúrgicos de alto riesgo.
·
En otros casos permitió orientar la exploración al hallazgo.
·
No sirvió como herramienta diagnóstica para las lesiones
venosas.
INTRODUCCIÓN:
El manejo inicial y tratamiento de los pacientes con heridas penetrantes por
proyectiles de arma de fuego en las regiones cervicofaciales y torácicas son
los mismos que en los protocolos de manejo de cualquier traumatizado,
debiendo ser transportado velozmente a un centro asistencial y evaluado
según un protocolo de trauma (A.T.L.S.)(1).
Dentro del examen secundario del A.T.L.S., una vez descartadas las causas de
muerte inminente se realizan, en un paciente compensado, los estudios
complementarios para el diagnóstico de lesiones asociadas.
La hemodinamia es el “gold standard” para el diagnóstico de lesiones
vasculares(2,6).
Cabe mencionar que algunos autores sugieren que para el diagnóstico de
lesión vascular el examen físico solamente seguro; y puede descartar la
lesión en algunos casos sin realizar otros estudios(3,12).
Las indicaciones diagnósticas de la hemodinamia en el trauma son(2):
·
Heridas por arma de fuego en cuello
·
Lesiones asociadas a hematoma en zona III de cuello
·
Proyectiles transmediastinales en su recorrido
·
Lesiones por proyectil en zona I de cuello y mediastino desviado
·
Doppler color inconcluso
Las
indicaciones terapéuticas de la hemodinamia son:
·
Pacientes estables con ausencia de pulso periférico donde la colocación
angiográfica de stents es posible
·
Sangrado lento de arteria vertebral o ramas de la carótida externa que
pueden ser tratadas con embolización
Mención aparte refieren las heridas por proyectiles de arma de fuego
transmediastinales y transcervicales. Hasta 1996 se sugería el
tratamiento quirúrgico de todo este tipo de lesiones por la alta incidencia
de lesión de estructuras vitales(8). Ese año un estudio
retrospectivo de Demetriades concluyó que no apoyaba la decisión de que
todas las lesiones transcervicales debían ser exploradas quirúrgicamente y
que el 80% podían ser manejadas en forma expectante(5). A todos
los pacientes se les realizaba esofagoscopía o esofagograma, laringoscopía y
hemodinamia para el diagnóstico de lesión vascular. El autor encontró 48% de
lesiones vasculares en este tipo de trauma y solo requirieron una conducta
terapéutica el 21%.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó un estudio retrospectivo no randomizado de 30 pacientes con
heridas de arma de fuego en cara, cuello y tórax que ingresaron dentro del
período comprendido entre enero de 1999 y agosto del 2005 (6,8 años).
Ninguno de ellos presentaba lesión de via aérea o esofágica, y a todos ellos
se les realizó hemodinamia como estudio complementario.
Todos los pacientes fueron evaluados inicialmente según protocolo A.T.L.S.,
descartándose por rinofibrolaringoscopía y esofagoscopía o esofagograma
lesión de vía aérea o de esófago, decidiéndose realizar un estudio
angiográfico dentro la evaluación secundaria, debido a su estabilidad
hemodinámica.
La edad promedio del grupo de estudio fue de 39,8 años (19-71), siendo 29
pacientes hombres y 1 mujer. El score de apache II al ingreso oscilo entre 0
y 21 con un promedio de 5,07 con una mortalidad asociada de 8,99%
(2,9-29,1).
Los pacientes con heridas penetrantes en región cervical fueron evaluados
con angiografía ya que ésta pertenece al arsenal de estudios en la
evaluación inicial(4,9).
Los pacientes con lesiones faciales fueron evaluados arteriograficamente
debido a un sangrado activo que no respondió a las medidas iniciales de
taponaje. Los pacientes con lesiones torácicas fueron evaluados por este
método debido a 4 lesiones transmediastínales, 2 de ellas presentando el
proyectil alojado en localización para-aórtica.
RESULTADOS:
Luego de haber evaluado en forma retrospectiva las 30 historias clínicas y
hemodinamias se hallaron 15 pacientes con 20 lesiones vasculares, de las
cuales 15 fueron arteriales , 4 venosas y otra fue cardíaca. Siendo las
lesiones vasculares más frecuentemente halladas la de la arteria vertebral
(5) y arteria carótida interna (3). (Tabla 1)
En cuanto a las zonas comprometidas 2/30 (6,6%) tuvieron compromiso facial,
4/30 (13,3%) compromiso cérvico-facial, 13/30 (43,3%) compromiso cervical,
5/30 (16,6%) cérvico-torácico y 6 torácico (20%). (Tablas 2 y 3)
De los 22 pacientes que tuvieron compromiso cervical, 3 fueron lesiones
transcervicales; y de los 11 pacientes con compromiso torácico, 4 fueron
transmediastinales.
De los 30 pacientes, presentaron lesiones vasculares sólo 15 (50%);
presentando hemodinamia patológica 14 pacientes (46,6%). En uno de los
pacientes no se logró hacer el diagnóstico por angiografía por presentar
laceración de la vena yugular externa, no habiéndose realizado en ese caso
el mapeo venoso.
De los 14 pacientes que presentaron hemodinamia patológica, 7 (50%)
pacientes se manejaron en forma conservadora, 5 (35,7%) se resolvieron en
forma quirúrgica por presentar fuga de contraste (Foto 1) y 2 (14,2%) en
forma endovascular por medio de la embolización de la arteria esfenopalatina
en un caso y en el otro mediante la extracción del proyectil por migración
endovascular.
Dentro de los pacientes con hemodinamia patológica, 7 se manejaron en forma
conservadora debido a que presentaban lesiones estenóticas y compresivas
(Foto 2) o amputaciones arteriales (Foto 3) sin fuga de contraste. (Ver
gráfico 4)
Los 16 pacientes restantes sin lesiones evidenciadas por hemodinamia, se
manejaron en forma conservadora ya que no presentaban lesiones en vía aérea
o tracto digestivo superior, excepto 1 paciente que presentó una lesión de
la vena yugular externa que requirió ligadura (lesión no evidenciada en la
hemodinamia).
De los 3 pacientes con lesiones transcervicales, 1 paciente (33,3%) fue
tratado quirúrgicamente y 2 en forma conservadora. El paciente intervenido
por sospecha de lesión en carótida interna (presentaba menisco en
angiografía), presentaba en realidad un hematoma intramural que se podría
haber manejado en forma conservadora.
De las 4 lesiones transmediastinales, 2 pacientes se manejaron en forma
conservadora (50%) (Foto2), 1 en forma endovascular y 1 en forma quirúrgica,
presentando lesión del tronco arterial y venoso braquiocefálicos.
De los 30 pacientes, 22 (73,3%) se manejaron en forma conservadora, 6 (20%)
fueron intervenidos quirúrgicamente y los 2 restantes (6,7%) en forma
endovascular. (Tabla 4)
La mortalidad del trabajo fue de 1 paciente (3%) relacionado a sepsis
abdominal y no relacionado a la lesión vascular ni al procedimiento
angiográfico.
DISCUSIÓN:
Este estudio retrospectivo realizado en estos últimos 6 años nos demuestra
la importancia de la hemodinamia para descartar lesiones vasculares en
heridos por arma de fuego en regiones cervicofaciales y torácicas. Como
muchos autores(2,8,11), en nuestra serie la hemodinamia fue
fundamental para descartar lesión, decidir una conducta expectante en el
caso de hallarla, u orientar hacia la búsqueda de la misma en los casos
quirúrgicos.
Las lesiones transmediastínicas y transcervicales que antes se exploraban en
un 100%; pudieron tratarse en forma conservadora en su gran mayoría gracias
al uso de la arteriografía.
Un campo actualmente en desarrollo es el uso de la hemodinamia misma como
método terapéutico. Esta herramienta utilizada con este fin ampliamente en
el mundo(7,10,11), en nuestra serie fue solo utilizada en 2
pacientes, lo que demuestra que todavía en nuestro medio se encuentra en
desarrollo el método.
En la actualidad mencionamos la utilidad de un nuevo estudio: la Angio-Tac,
estudio que esta desplazando en el mundo a la angiografía por costos,
rapidez, menores complicaciones y la posibilidad de evaluar lesiones
asociadas.
CONCLUSIÓN:
El manejo adecuado de las lesiones por heridas por arma de fuego en regiones
cérvico-faciales y torácicas requiere una sistematización y protocolización
para diagnosticar o descartar lesiones. En muchos casos se requiere el uso
de recursos que no se poseen en un servicio de urgencia: ecografía doppler,
hemodinamia, contraste, etc..
En nuestro medio hospitalario la posibilidad de diagnóstico y tratamiento
hemodinámica es posible, por lo cual la estadística es amplia y variada.
El trabajo intenta mostrar las opciones terapéuticas por angiografía, que
muchos casos reemplazó y superó al tratamiento quirúrgico convencional,
siendo un recurso primordial en los servicios que atienden este tipo de
pacientes.
BIBLIOGRAFÍA:
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3.- Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M: Physical examination and
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4.- Demetriades D, Roth B: Penetrating trauma to the neck. Cur Op in Crit
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5.- Demetriades D, Theodorou D, Cornwell E, et al: Transcervical gunshot
injuries: Mandatory operation is not necessary. J Trauma, 1996; 40: 758-760.
6.- Demetriades D, Theodorou D, Cornwell E, et al: Penetrating injuries of
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11.- Sclafani S, Cavaliere G, Atweh N, et al: The role of angiography in
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